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医療安全管理規定

(目的)

第1条 この規定は、社会医療法人仁生会(以下「法人」という)において必要な事項を定め適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

(医療安全管理のための基本的考え方)

第2条 医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招く事がある。職員のひとりひとりが医 療安全の重要性を認識し、安全な医療を提供していくことが求められている。
医療事故防止にあたっては、「ヒトは誰でも間違える」という認識に立ち、発生した「誤り」が事故につながらない環境、体制、システム、手順を整えていかなければならない。
当院は、「事故を未然に防ぐポジティブインシデント報告」を積極的に挙げるよう指導している。単独あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼす前に、事故を最小限にくいとめる・未然に事故を防ぐ等を現場で習慣化できる安全体制を目指している。
このため、本指針を活用し医療安全管理部門及び医療安全管理委員会を設置して、医療安全管理体制を確立すると共に、院内関係者の協議の基に、独自の医療安全管理規定及び医療安全推進のためのマニュアルを作成し、医療安全強化充実を目標とする。

(医療安全管理規定の患者等に対する閲覧について)

第3条 医療安全管理規定は、患者・家族及び利用者等に対して、その閲覧に供することを原則とし、待合室に備え付け又社会医療法人仁生会西堀病院のホームページに掲載するなどして各患者等が容易に閲覧できるように配慮する。

(医療安全管理部門の設置要綱・業務指針)

第4条 1.委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担うため
院内に医療安全管理部門を設置する。
2. 医療安全管理部門は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成され、医療安全管理部門長は、副院長とする。
3. 医療安全管理部門の所掌事務は以下のとおりとする。
1) 委員会で用いられる資料及び議事録の保管管理。
2) 医療安全活動に関すること。
(1) 医療安全に関する職場の情報収集、職場巡視等。
(2) マニュアルの見直し・改訂
[1] 医療安全推進マニュアル
[2] 院内感染対策マニュアル(院内感染予防対策委員会)
[3] 輸血マニュアル(輸血委員会)
[4] 褥瘡対策マニュアル(褥瘡対策委員会)
[5] 医薬品の安全使用のための業務手順書(薬事審議会)
[6] 医療機器使用マニュアル(医療機器安全管理委員会)
[7] その他医療安全に関するマニュアル
(3) インシデント収集、集計、保管、分析、改善策の提案、指導、評価。職場へのフィードバック等。
(4) 医療安全に関する職場への啓発・教育活動の企画・運営・広報
(5) 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
(6) 院内の医療安全に関する連絡・調整
3) 医療事故発生時の指示、指導等に関すること
(1) 診療録や看護記録などの記載、医療事故報告書の作成等について、職場責任者に対する必要な指示、指導
(2) 患者や家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導(患者及びその家族、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、院長、副院長、事務部長それぞれの部門の管理責任者が主として行う)
(3) 院長の指示を受け、医療事故の原因分析等のため、このまま臨時医療安全管理委員会を招集する
(4) 事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
(5) 医療事故報告書の保管(報告書提出後5年間)
4) その他医療安全対策の推進に関すること
5) 医療安全管理部門に作業部会を設置し、医療安全管理部門の業務の一部を行うこと ができる。

(医療安全管理委員会の設置)

第5条 第1条の目的を達成するため、当法人に医療安全管理委員会(以下「委員会」という)を設置する。
2. 委員は、院長、副院長、診療部長または診療科長、事務部長、看護部長、包括支援部長、 事務次長、副看護部長、包括支援次長、看護師長、薬剤課長、放射線課長、リハビリ課長、検査課長、医事課長、栄養課長、地域連携課長、専従医療安全管理者をもって構成する。
3. 委員会の委員長は医療安全管理者とする。
4. 委員会の副委員長は副院長とする。
5. 委員長に支障のあるときは、副委員長がその職務を代行する。
6. 委員会の役割は、以下のとおりとする。
1) 医療安全管理の検討及び研究に関すること。
2) 医療事故の分析及び再発防止などの検討及び委員会によって立案された防止対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること。
3) 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること。
4) 医療安全管理のための啓発、教育、広報に関すること。
5) 医療安全管理のために行う提言に関すること。
6) 医療訴訟に関すること。
7) その他医療安全管理に関すること。
7. 委員会は、所掌事務に係る調査、審議等の任務を行う。
8. 委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、リスクマネージャー・医療安全リンクスタッフを通じて、各職場に周知する。
9. 委員会の開催は概ね毎月1回とする。ただし、必要に応じ臨時の委員会を開催できるものとする。
10. 委員会の書記は放射線課課長が行い、検討の要点をまとめた議事録を作成し、医療安全管理者が2年間これを保管する。尚、その他庶務については、事務部(総務課長窓口)が行う。
11. 重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施ならびに職員への周知を図る。

(医療安全管理者の配置)

第6条 医療安全管理推進のため、医療安全管理部門に医療安全管理者を置く。
2. 医療安全管理者は、医療安全管理室室長とする。
3. 医療安全管理者は、医療安全管理部門長の指示を受け、各部門のリスクマネージャー・医療安全リンクスタッフと連携・協同の上、医療安全管理部門の業務を行う。構成員は、第17条別添2.医療安全管理部門組織図に定める。
4. 医療安全管理者は医療安全管理部門の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
1) 医療安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価に関すること
2) 法人における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること
3) 医療事故発生の報告又は連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること。

(医薬品安全管理者の配置)

第7条 医薬品の使用に係る安全管理の責任者として、医療安全管理部門に医薬品安全管理者を置く
2. 医薬品安全管理者は、薬剤課長とする。
3. 医薬品安全管理者は、次の業務について主要な役割を担う。
1) 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成、点検及び見直しに関すること。
2) 職員に対する医薬品の安全使用のための意識の向上、指導及び研修に関すること。
3) 医薬品の安全使用のために必要となる情報収集及び職員への周知に関すること。

(医療機器安全管理者の配置)

第8条 医療機器に係る安全管理の責任者として、医療安全管理部門に医療機器安全管理者を置く。
2. 医療機器安全管理者は、外来・洗浄滅菌室師長とする。
3. 医療機器安全管理者は次の業務について主要な役割を担う。
1) 医療機器の保守点検に関する計画及び実施に関すること。
2) 職員に対する医療機器の安全使用のための指導及び研修に関すること
3) 医療機器の安全使用のために必要となる情報収集及び職員への周知に関すること。

(リスクマネージャー・医療安全リンクスタッフ委員の配置)

第9条 各部門の医療安全管理の推進に資するため、リスクマネージャー・医療安全リンクスタッフを置く。
2. リスクマネージャーは、医師、看護部、薬剤課、放射線課、リハビリ課、検査課、栄養課、地域連携課、医事課、訪問看護、地域包括支援の各々の長を置く。
3. リスクマネージャーは医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
1) 医療安全推進マニュアルの見直し・改訂
2) 各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言(医療安全確保業務改善計画を基に進捗状況報告・活動の評価)
3) 各職場における医療安全管理に関する意識向上(事故防止手順の実施励行等)
4) 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知徹底、その他委員会及び医療安全管理室との連絡調整
5) 職員に対するインシデント体験報告の積極的な提出の励行
6) 医療安全管理室年間教育計画への支援、必要に応じ研修会の企画及び実施
7) その他、医療安全管理に関する事項
4.

医療安全リンクスタッフ委員は、所属部署の推薦を受け医療安全管理部長が任命とし、医療安全管理者・リスクマネージャーの指示により以下の業務を行う。

1)

各部署の医療安全に関わる業務を中心的に担うと共に、医療安全管理者と連携しながら、法人全体の医療安全を推進する。

2) 医療安全推進マニュアル上の作業手順やエラー防止対策等が、的確に実施されているかラウンド表を基に現場確認を実施し評価する。
3) 医療安全管理室年間教育計画への支援、必要に応じ研修会の実施を行う。
4) 各部署においてSM(セーフティーマネージャー)として中心となり、事故防止に努め”ルール” ”手順”の遵守への活動を行う。
5) 重大な事故報告・医療安全情報・最新の医療事故ニュースなど、医療安全管理者から配信された情報を現場へ伝達、事故防止に繋げる。
6) 部署毎にノンテクニカルスキル向上に向けた、活発な学習会運営を図る。
7) 医療安全管理者と共に各事故報告データ集計を基に、事例を選択しIm SAFER分析を進め、原因追求と対策立案し、各現場へ周知する。

(職員の責務)

第10条 職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者・利用者への医療、看護介護、在宅サービス、医療機器の取り扱いなどに当たっては細心の注意を払わなければならない。

(患者相談窓口の設置)

第11条 患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に患者相談窓口を常設する。
2. 患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当及びその責任者、対応時間などについて患者等に明示する。
3. 患者相談窓口の活動に関し、相談する職員、相談後の取り扱い、相談情報の秘密保護、管理者への報告に関する規定を整備する。
4. 相談により、患者や家族が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
5. 苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理者に報告し法人の安全対策の見直し等に活用する。

(患者・家族・利用者への対応)

第12条 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては誠意をもって事故の説明を行う。
2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、幹部職員が対応することとし、その際、病状などの詳細な説明ができる担当医師が同席する。なお、状況に応じ、医療安全管理者、部門の管理責任者も同席して対応する。
3. 利用者に対しては、病状や治療方針、サービス内容など相談内容に応じて担当者が誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医や、関係機関へ報告をする。

(事実経過の記録)

第13条 医師、看護師は患者の状況、処置の方法、患者家族への説明等を診療録に詳細に記録する。
2. 記録に当たっては次のことに留意する。
1) 初期対応が終了しだい速やかに記録する。
2) 事故の種類、患者の状況に応じできる限り時系列で記載する。
3) 事実を客観的、正確に記載すること(憶測や想像に基づくものは記載しない)

(事故調査委員会の設置)

第14条 院長は、重大事故が発生した場合には、事故の原因究明と再発防止を審議するために、当法人に「事故調査委員会規定」に則り事故調査委員会を設置する。
2. 院長は事故の内容により内部委員と外部委員から構成される混合型委員会を決定し、委員を招集する。

(医療安全管理のための職員研修)

第15条 個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての向上などを図るため医療安全に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に対し以下のとおり研修を行う。
2. 医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
3. 医療に係る場所において業務に従事するものとする
4. 年2回程度定期的に開催、それ以外にも必要に応じて開催する。
5. 実施内容について記録を行う。

(日本医療機能評価機構へのインシデント事例の報告)

第16条 インシデント報告の事例について日本医療機能評価機構より依頼のある事例について報告する。報告終了後幹部に回覧にて報告する。


第17条 この規定に定めるものの他必要な事項は別に定める。
(別添)1.法人の医療安全管理体制図
2. 医療安全管理部門組織図
3. 医療安全管理委員会規定
4. 事故調査委員会規定
5. リスクマネージャー部会規定
6. 医療安全リンクスタッフ委員会規定
7. 医療事故発生時の対応
8. インシデント報告・事故報告・転倒転落報告について
9. 医療事故等の公表手順
10. 重大な医療事故発生時対応フロー図
11. 医療事故発生対応フロー図
12. 医療事故調査制度における医療事故発生時対応フロー図
13. 医療安全管理者の業務指針(追加添付)
14. 医療安全管理者業務基準(追加添付)


(附則)
平成19年12月13日   指針 改訂 医療法人社団仁生会
平成21年1月14日   指針 改訂 医療法人社団仁生会
平成21年10月1日   指針 改訂 医療法人社団仁生会
平成22年4月1日   指針 改訂 医療法人社団仁生会
平成22年6月14日   指針 改訂 医療法人社団仁生会
平成23年11月1日   規定に名称変更 改訂 医療法人社団仁生会
平成23年11月29日   規定 改訂 医療法人社団仁生会
平成24年3月19日   規定 改訂 医療法人社団仁生会
平成24年11月1日   規定 改訂 医療法人社団仁生会
平成25年7月1日   規定 改訂 医療法人社団仁生会
平成26年6月1日   規定 改訂 医療法人社団仁生会
平成26年9月1日   規定 改訂 社会医療法人仁生会
平成27年2月1日   規定 改訂 社会医療法人仁生会
平成27年6月1日   規定 改訂 社会医療法人仁生会
平成29年2月23日   規定 改訂 社会医療法人仁生会
平成30年4月11日   規定 改訂 社会医療法人仁生会